La técnica más común al practicar una DPC consiste en la extirpación de parte del estómago, la vesícula biliar, la cabeza del páncreas, el duodeno, parte del yeyuno y los ganglios linfáticos de la zona. La reconstrucción consiste en unir el páncreas, el conducto hepático y el estómago al yeyuno para permitir que los jugos digestivos y la bilis lleguen al tracto gastrointestinal y posibilitar el paso de la comida. La teoría principal que defiende la duodenopancreatectomía es que tanto a la cabeza del páncreas como al duodeno les subministra sangre la arteria gastroduodenal. Esta arteria discurre a través de la cabeza del páncreas, por lo que ambos órganos deben ser extirpados. Si sólo la cabeza del páncreas fuera extraída podría comprometerse el fluido sanguíneo al duodeno, con el resultado de necrosis.
Este procedimiento fue descrito originalmente por Alessandro Codivilla, cirujano italiano, en el año 1898. La primera resección para tratar un cáncer periampular fue realizada por el cirujano alemán Walther Kausch en 1909 y descrita por él mismo en 1912. Se le suele llamar Procedimiento de Whipple después de que el cirujano americano Allen Whipple mejorara este tipo de cirugía en 1935 (originariamente el procedimiento se llevaba a cabo en dos tiempos pero Whipple refinó su técnica para poder realizar la operación de una sola vez).
El cáncer de páncreas no es un tumor excesivamente frecuente (2,1% de todos los tumores), pero su incidencia ha aumentado considerablemente en los últimos años. Se trata del tumor más letal que existe (sólo un 5% de pacientes sobreviven más de 5 años tras el diagnóstico y el 75% no supera el primer año).
Los principales signos y síntomas del cáncer de páncreas son: ictericia (se presenta como uno de los primeros síntomas en la mayoría de las personas con cáncer de páncreas y prácticamente en todas las personas con cáncer ampular. Los cánceres que comienzan en la cabeza del páncreas están cerca del colédoco, por lo que lo pueden presionar y causar ictericia cuando aún son bastante pequeños, lo que a veces da lugar a que estos tumores se puedan encontrar en una etapa inicial. En cambio los que se originan en el cuerpo o la cola del páncreas no ejercen presión en el conducto hasta que se encuentran propagados por todo el órgano. Para ese momento, el cáncer a menudo también se ha propagado fuera del páncreas), dolor abdominal o de espalda, pérdida de peso y falta de apetito, náuseas, vómitos, agrandamiento de la vesícula biliar o del hígado, coágulos sanguíneos, anomalías del tejido graso y diabetes.
El adenocarcinoma es el cáncer más frecuente del páncreas, de modo que supone el 95% casos. La DPC es la resección pancreática que se realiza con mayor frecuencia. Sus indicaciones, que son sobre todo el adenocarcinoma y la pancreatitis crónica (además del ampuloma, el colangiocarcinoma distal y el cáncer de duodeno) se han diversificado debido a la aparición de tumores benignos o malignos de otros tipos, pero a menudo de mejor pronósico que el adenocarcinoma.
Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer de páncreas a través de TAC Abdominal, el paciente será programado para IQ lo antes posible (en los casos en los que sea resecable).
Generalmente se realizará el ingreso hospitalario el mismo día de la cirugía. No obstante, existen casos en los que el paciente ha sufrido una pérdida importante de peso, con la consecuente desnutrición y requerirá ingreso hospitalario previo a la cirugía para iniciar tratamiento nutricional. En estos casos se colocará vía central de 2 luces y se iniciará tratamiento con NPT.
El día de la IQ el paciente permanecerá en ayunas de 6h, se realizará ducha antiséptica, preparación de la zona quirúrgica, control de ctes vitales, administración de medicación preanestésica, se colocará vía periférica y se cursarán PPCC. En quirófano se procederá a la inserción de vía central (en pacientes que hayan ingresado el mismo día de la IQ) e inserción de catéter epidural + anestesia epidural (levobupivacaina 0,25%).
En el postoperatorio inmediato, tras ser dado de Alta en URPA, será trasladado a la Unidad de Semicríticos, donde se seguirá un control más estricto del paciente: control de ctes, control de diuresis y permeabilidad de la SV, control de catéter venoso central (según protocolo del centro), control catéter epidural y analgesia pautada en perfusión continua, reposo en cama, control drenaje /es (en caso de ser colocados para disminución de complicaciones postoperatorias o en caso necesario), dieta Famis o reinicio de NPT (continuar con tratamiento nutricional previo en pacientes ya ingresados en el preoperatorio), control SNG y débito , control del dolor postoperatorio y control de posibles complicaciones.
El primer día postoperatorio, si el estado del paciente lo permite, será trasladado a Unidad de hospitalización.
Una vez ingresado en planta, el paciente permanecerá a dieta Famis y se procederá a su movilización precoz. Se determinarán las amilasas del drenaje.
El segundo día postoperatorio se iniciará deambulación por pasillo y se retirará la SNG. Tras retirar SNG se iniciará tolerancia a líquidos. Se controlará el débito de los drenajes (si salida abundante, coloración sucia o fiebre alta, se tratará como fístula pancreática con dieta Famis, NPT y antibiótico ev).
El tercer día postoperatorio se retirará el catéter epidural (si parada previa de analgesia epidural por parte del anestesista, la cual se se suele mantener 2-3 días). Antes de retirar el catéter epidural se comprobará la coagulación, sobretodo en aquellos pacientes que estén en tratamiento con Sintron. Una vez retirado catéter epidural se retirará SV (mientras lleve catéter epidural no retirar SV para evitar RAO). En caso de ser portador de NPT se pasará a NPT hipocalórica y dieta oral progresiva. Por último, se determinará amilasas del drenaje (si valores inferiores a 3 veces la amilasa en suero, valorar retirada del drenaje.
El cuarto día postoperatorio se retirará NPT y catéter venoso central.
Durante el resto de días de hospitalización se retirará vía periférica y se administrará analgesia vía oral, se mantendrá movilización activa, con deambulación por planta de hospitalización
El sexto o séptimo día postoperatorio se valorará el Alta a domicilio. Los Criterios generales de Alta son: No complicaciones quirúrgicas, no presentar fiebre, correcta tolerancia a la dieta oral, buen control del dolor con analgésicos orales, deambulación completa y aceptación por parte del paciente.
Durante la estancia hospitalaria se debe controlar estrictamente el dolor del paciente y si éste no está controlado con la analgesia endovenosa pautada se deberá informar inmediatamente al cirujano, que valorará si ha habido alguna complicación de la IQ.
Las complicaciones principales que pueden presentarse tras la realización de DPC son las siguientes:
-Vaciamiento gástrico retrasado: 20-50% casos presentan RVG y es la mayor causa de la prolongación de la estancia hospitalaria. La mayoría de casos con RVG precisan NPT.
-Fístula pancreática: 8-15% de los casos (un 80% cierran con tratamiento conservador). Es esencial asegurar la permeabilidad de los drenajes para un buen drenaje de la fístula. Es necesario el reposo intestinal para por lo que la NPT es básica, puesto que muchos pacientes requieren reposo intestinal prolongado.
-Fístula biliar: 3-4% casos. Un drenaje adecuado de la misma y el mantenimiento del estado nutricional son suficientes para su cierre espontáneo. Para prevenirla, es aconsejable el drenaje Kher transanatómico.
-Fístula gastrointestinal: 2% casos. Si es necesario, resección quirúrgica de la fístula y NPT.
-Absceso intraabdominal: 5% casos. Si no es posible drenaje percutáneo se realizará drenaje quirúrgico.
-Hemorragia: 5-16% casos.
-Pancreatitis: 2-5%.
-Úlcera marginal: 5% casos. Se trata con tratamiento médico o cirugía en caso necesario.
Conocer las técnicas de la DPC, diagnosticar precozmente las posibles complicaciones derivadas del proceso quirúrgico y saber los cuidados de Enfermería que se han de realizar, nos puede dar las herramientas necesarias para desarrollar habilidades y conocimientos que nos permitan realizar intervenciones futuras en el paciente que ha sido IQ de DPC.
Raquel Rodriguez Rivero Enfermera
BIBLIOGRAFÍA:
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